Kto nie może przyjmować Żelaza

Żelazo często postrzega się jako bezpieczną „witaminkę”, którą może przyjmować każdy, kto odczuwa zmęczenie. W rzeczywistości istnieją stany, w których dodatkowe żelazo jest nie tylko bezużyteczne, ale i szkodliwe. Redakcja zestawiła wykaz bezwzględnych i względnych przeciwwskazań oraz sytuacji, w których decyzję o przyjmowaniu powinien podejmować wyłącznie lekarz.

Dlaczego żelazo nie jest dla wszystkich

Organizm ludzki nie potrafi aktywnie usuwać żelaza. Codziennie traci się jedynie niewielką ilość poprzez złuszczanie komórek, a reszta pozostaje w ciele. Dlatego wszystko, co wchłonęło się ponad potrzebę, stopniowo gromadzi się w wątrobie, sercu, trzustce i innych narządach.

Wolne żelazo zdolne jest katalizować powstawanie wolnych rodników, które uszkadzają błony komórkowe, białka i DNA. W normie zapobiegają temu białka-„strażnicy” — transferyna i ferrytyna. Gdy ich pojemność się wyczerpuje, pojawia się tak zwane żelazo niezwiązane z transferyną, które odpowiada za toksyczność.

Zmęczenie, duszność, spadek wyników to objawy mające dziesiątki możliwych przyczyn: przetrenowanie, niedostateczne odżywianie, zaburzenia snu, choroby tarczycy, infekcje. Przyjmowanie żelaza „na oślep” może nie tylko nie pomóc, ale i odłożyć w czasie właściwą diagnozę.

Właśnie dlatego redakcja powtarza w każdym materiale o żelazie: najpierw badania. Poniżej rozważymy sytuacje, w których suplementy żelaza są przeciwwskazane lub wymagają szczególnej ostrożności.

Przeciążenie żelazem a hemochromatoza

Najważniejsze przeciwwskazanie to stany z nadmiarem żelaza. Wśród nich na pierwszym miejscu jest dziedziczna hemochromatoza, najczęściej związana z mutacjami genu HFE. Wytyczne Amerykańskiego Kolegium Gastroenterologii (Kowdley et al., 2019) opisują ją jako częstą chorobę genetyczną, zwłaszcza wśród osób pochodzenia północnoeuropejskiego.

W hemochromatozie poziom hepcydyny jest nieadekwatnie niski, dlatego jelito wchłania więcej żelaza, niż potrzeba, nawet bez suplementów. Dodatkowe przyjmowanie żelaza przyspiesza uszkodzenie narządów. Wielu nosicieli mutacji nie wie o swoim stanie, dopóki nie pojawią się powikłania.

Oznaki możliwego przeciążenia to wysoka ferrytyna razem z wysokim wysyceniem transferyny. Jednak ostatecznie potwierdzić diagnozę może tylko lekarz, w razie potrzeby z testem genetycznym i badaniem wątroby. Wysoka ferrytyna bez wysokiego wysycenia transferyny częściej wiąże się ze stanem zapalnym, chorobami wątroby czy zespołem metabolicznym.

Jeśli w rodzinie występują przypadki hemochromatozy, marskości wątroby o nieznanej przyczynie lub kardiomiopatii, warto poinformować o tym lekarza przed rozpoczęciem jakichkolwiek suplementów żelaza.

Anemie, przy których żelazo nie pomoże

Anemia to nie diagnoza, lecz objaw. Tylko część anemii wiąże się z niedoborem żelaza. Pozostałe mają inne przyczyny, a przyjmowanie żelaza przy nich jest nie tylko nieskuteczne, ale i może być szkodliwe.

• Anemia z niedoboru B12 i kwasu foliowego:erytrocyty są duże, zapasy żelaza zwykle prawidłowe; potrzebne są inne witaminy.
• Anemie hemolityczne:erytrocyty ulegają rozpadowi, a żelazo z nich pozostaje w organizmie.
• Anemia stanu zapalnego przewlekłego:żelazo jest „zablokowane” przez hepcydynę; suplementy doustne są mało skuteczne, leczy się chorobę podstawową.
• Talasemie:genetyczne zaburzenie syntezy hemoglobiny, często z przeciążeniem żelazem.
• Anemie aplastyczne i inne:związane z uszkodzeniem szpiku kostnego.

Anemia mikrocytarna, czyli anemia z drobnymi erytrocytami, może być zarówno z niedoboru żelaza, jak i objawem talasemii. Z zewnątrz są podobne w morfologii krwi, ale leczenie jest zasadniczo różne. Dlatego lekarz ocenia ferrytynę i inne wskaźniki gospodarki żelazem, a w razie potrzeby — elektroforezę hemoglobiny.

U sportowców odrębnym przypadkiem jest „pseudoanemia sportowa”, gdy stężenie hemoglobiny jest nieco obniżone z powodu zwiększenia objętości osocza. To normalna adaptacja i żelazo tu nie jest potrzebne.

Wniosek: obniżona hemoglobina bez potwierdzonego niedoboru żelaza nie jest wskazaniem do suplementów.

Choroby przewodu pokarmowego i infekcje

Przy zaostrzeniu choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, a także przy aktywnych zapalnych chorobach jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego) doustne żelazo może nasilać podrażnienie błony śluzowej. Zarazem tacy pacjenci często mają prawdziwy niedobór żelaza. Decyzję o postaci i drodze podania podejmuje gastroenterolog; w tej grupie nierzadko wybiera się preparaty dożylne.

Celiakia oraz stany po operacjach żołądka i jelit pogarszają wchłanianie żelaza. Preparaty doustne w takich przypadkach mogą być nieskuteczne, więc bez leczenia choroby podstawowej korekta niedoboru będzie tymczasowa.

Odrębna sytuacja to ostre infekcje. Żelazo jest potrzebne nie tylko człowiekowi, ale i wielu bakteriom. W okresie ostrej infekcji organizm sam obniża dostępność żelaza poprzez hepcydynę, a w literaturze omawia się zasadność odkładania suplementów do wyzdrowienia. W regionach endemicznych dla malarii zalecenia WHO dotyczące suplementów żelaza dla dzieci mają odrębne zastrzeżenia.

Ważne jest również, aby pamiętać, że niedobór żelaza sam może być sygnałem ukrytego krwawienia z przewodu pokarmowego. Zwłaszcza u mężczyzn i kobiet po menopauzie taki niedobór wymaga diagnostyki, a nie tylko tabletek.

Leki, dzieci i grupy szczególne

Żelazo wchodzi w interakcje z szeregiem leków. Obniża wchłanianie tetracyklin, fluorochinolonów, lewotyroksyny, lewodopy, bisfosfonianów i niektórych innych preparatów. Z drugiej strony inhibitory pompy protonowej i leki zobojętniające zmniejszają kwasowość żołądka i pogarszają przyswajanie żelaza. Osoby, które stale przyjmują leki, powinny uzgodnić schemat z lekarzem lub farmaceutą.

Dzieci to szczególna grupa ryzyka. Dawki bezpieczne dla dorosłych mogą być toksyczne dla dziecka, a ostre zatrucie żelazem to stan nagły zagrażający życiu (Manoguerra et al., 2005). Dzieciom preparaty żelaza podaje się wyłącznie według zalecenia pediatry, a opakowania dla dorosłych przechowuje się w miejscu niedostępnym.

Ciąża nie jest przeciwwskazaniem, lecz przeciwnie, okresem zwiększonego zapotrzebowania. Jednak i tu dawkę oraz postać ustala lekarz na podstawie wyników badań, ponieważ nadmiar żelaza również jest niepożądany.

Osoby z alkoholową chorobą wątroby, przewlekłymi chorobami wątroby czy nerek, a także te, które otrzymują przetoczenia krwi, powinny stosować jakiekolwiek suplementy żelaza wyłącznie pod kontrolą lekarza. Znana alergia na składniki konkretnego preparatu jest przeciwwskazaniem do właśnie tego preparatu.

Wnioski redakcji

Żelazo jest przeciwwskazane przy hemochromatozie i innych stanach przeciążenia żelazem, a także nie jest wskazane przy anemiach niezwiązanych z jego niedoborem.

Szczególnej ostrożności wymagają osoby z chorobami przewodu pokarmowego, wątroby, ostrymi infekcjami, te, które przyjmują leki o znanych interakcjach, oraz dzieci.

Najpewniejszym sposobem uniknięcia szkody jest nieprzyjmowanie żelaza bez badań i konsultacji lekarza, nawet jeśli objawy wydają się „typowo z niedoboru żelaza”.

Radzimy również przeczytać „Skutki uboczne Żelaza”, „Mity o Żelazie” oraz „Żelazo: co to jest i jak działa”.

Bibliografia

1. Kowdley KV, Brown KE, Ahn J, Sundaram V. ACG clinical guideline: hereditary hemochromatosis. Am J Gastroenterol. 2019;114(8):1202–1218.
2. Camaschella C. Iron-deficiency anemia. N Engl J Med. 2015;372(19):1832–1843.
3. Pasricha SR, Tye-Din J, Muckenthaler MU, Swinkels DW. Iron deficiency. Lancet. 2021;397(10270):233–248.
4. Ganz T. Systemic iron homeostasis. Physiol Rev. 2013;93(4):1721–1741.
5. Manoguerra AS, Erdman AR, Booze LL, et al. Iron ingestion: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila). 2005;43(6):553–570.
6. World Health Organization. WHO guideline on use of ferritin concentrations to assess iron status in individuals and populations. Geneva: WHO; 2020.